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人物介绍:胡波,副主任医师、副教授、硕士生导师,现暨南大学附属第一医院肾内科副主任、血管通路中心主任、暨南大学肾脏病与血液净化研究所副所长。

血液净化技术开展之前,大部分尿毒症病人只能等待死亡,血液净化技术的诞生和发展无疑给了尿毒症患者一次新的生命。

动静脉内瘘作为国内外指南推荐的首选长期血管通路,所谓“内瘘第一”原则,可以称得上是“没有血管通路,就没有血液透析的机会”,这期39健康·仁心栏目 的主人公——暨南大学附属第一医院肾内科胡波副教授,从业二十几年来一直承担着守护血透患者“生命线”的重任。

3月5日,肖娟(化名)已经4天没透析了。从前一天晚上开始,她就减少了喝水量。

当天早晨,女婿带着她开了3个小时的车从韶关赶到暨南大学附属第一医院。

在护士的指引下,肖娟来到了胡波的诊室门口。门口熙熙攘攘地坐着排队等待叫号的病人,和肖娟一样,他们大多数都是病友或医生介绍而来,焦急地想在下次血液透析前解决血管通路的问题。

据统计,国内目前有超过300万的终末期肾病患者,最终需要依靠透析或肾移植治疗维持生命,由于肾源缺乏,透析治疗尤其是血液透析一直是世界各国治疗终末期患肾病者的主要方法。它通过将体内的血液引流至体外,清除体内的“毒素”后再回输体内,动静脉内瘘便是将体内的血液引出及输回的通路。一旦这条通路出了问题,血液净化的过程便不能顺利完成,多数人正是卡在了这一关。

◎ 血液透析的治疗原理。/ 网络图片

胡波按了按肖娟左手像“小山堆”一样鼓起的血管,心中已然有数,一边轻声细语化解肖娟的紧张,一边拿出笔在需要重新开通的血管上标出记号,建议下一步做超声检查判断手术方式。由于没有预约,胡波的学生告诉肖娟周五的手术已经饱和,手术时间最快只能安排在下周一了。

“下周一?胡医生,求求你,我岳母这周只做了一次透析,下周一再手术就一周没做血透了,我怕出意外!”女婿看着开出来的住院单,急切的语气中透露着担心和哀求。一听到这句话,胡波停下了手里的工作,思忖片刻后对着学生说道,“现在马上帮病人办理入院,出完门诊后就做超声,和病房说一声中午多加一台手术,我们赶在下午前为病人开通血管通路。”

◎ 胡波正在病人的手上画出手术通路图。

肖娟和女婿这才长吁一口气,可看着早已排得密密麻麻的手术时间安排表,一旁的学生委屈地小声嘀咕道,“看来中午又得加班了!”。“由于种种原因,长期透析的患者往往会出现血管通路恶化的现象,有的需要修复,有的需要重建,但无论哪一种,医生都需要争分夺秒解决,每延误一天,患者随时可能因为尿毒症毒素储留在体内而危及生命。”说罢,胡波匆忙收拾好病历资料,快步走到门口催促着学生:“准备上手术台”。

当天下午,肖娟完成手术后成功透析。

苦学技术,从体检科“淘”来超声机

其实,胡波成为一名肾内科的医生纯属“巧合”。本科毕业后被分配到山东某县级医院工作的他不想安于现状,决定往外闯一闯,“大学的时候自己挺擅长动手操作,在上解剖课时总会比别人能更快地找到血管和神经,觉得外科更适合自己,本科的大学死党在暨南大学第一临床医学院读研究生,极力向我推荐了肾脏专业,就‘阴差阳错’地来到了广州,一下在肾内科扎了根。”胡波开朗地笑着,一脸真诚,夹杂着腼腆,带着山东小伙子身上与生俱来的厚道和质朴。

但当时的“尿毒症”在肾内科几乎是一个可以和“死亡”划上等号的名词,患者想要解除痛苦只有两个方法——换肾或透析,换肾费用昂贵且肾源难觅,属于“可遇不可求”;而血透次均费用在500-700元之间,按照每个星期透析2-3次计算,一年一个病人仅医疗费用就需要10万元,这样的价格绝非大部分患者家庭所能承受。“患者几乎清一色地选择在颈内静脉放置一个透析导管,满足1-2年透析需要即可。”胡波无奈地表示,在当时的现实条件下,终末期肾病患者对血管通路的要求并不高。

◎ 查房后的胡波正在和学生安排手术表,第一时间解决血管通路问题,降低透析病人未知的风险是每个通路专家的追求目标之一。

这种情况直至2012年才出现转机。

2012年8月,六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,推出大病保险,并将终末期肾病纳入大病保险补偿政策,实际自付部分报销比例不低于50%;2年后,国务院医改办发布加快推进城乡居民大病保险工作的通知,全面开展城乡居民大病保险试点工作。纳入大病保障体系后,终末期肾病的报销比例达到90%。

历年来国内血液透析行业相关政策一览

处于临床一线的胡波渐渐发现愿意做肾透析的病人多了起来,管1-2年的透析导管显然已不符合透析患者长期需求,另一种通过在上肢前臂中手术,将动脉和静脉进行血管吻合,用自己的血管形成一条永久性的透析通路,逐渐被患者所接受。手术难度并不大,但由于是人为形成的通路,再加上透析时需要反复穿刺,很多病人会在此后出现各种并发症,如血管钙化、狭窄、血栓形成甚至闭塞,一旦出现血管堵塞,下一步只能进行开放手术切除狭窄血管。

◎ 因为内瘘栓塞,血管通路高高地隆起,胡波教授正在用超声探查血通路内部情况。

“血管用坏一条废一条,一个手臂可能最多只能用2-3次。”常常面临无血管通路可用让血管通路专家们头痛不已。“2014年,日本专家来华讲课,内容中介绍可以在超声的引导下将球囊导管放置于出问题的血管位置,一个透析患者因此前后53次打通血管。”坐在场下的胡波听到这个信息后兴奋不已!

◎ 于血管条件较差的患者来说,术前的通路设计、术中的手术操作、术后的维护管理都会遇到很多难题,需要依靠经验丰富的临床专业人员。

回到医院,在科主任的支持下胡波迫不及待地从体检科“淘”来一款将被弃用的超声,自己独自一步一步摸索着如何在超声下进行透析导管置入、对血管通路手术前术后评估,穿刺、监测、治疗……悄然转换间或许连胡波也没发现,自己将在血管通路上越走越快、越走越远。

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